التغيرات الفيزيولوجية المصاحبة لفترة الحمل

2011 مبادئ علم التخدير وتدبير الألم

الدكتور إبراهيم هادي

KFAS

التغيرات الفيزيولوجية المصاحبة لفترة الحمل الطب

يعتبر الكثيرون "التخدير التوليدي" واحداً من أكثر التخصصات الفرعية تحدياً في مجال التخدير ، نظراً لأن فترة الحمل يصاحبها العديد من التغيرات الفيزيولوجية التي تؤثر على الاستجابات المعتادة للتخدير .

كما يجب على طبيب التخدير مراعاة أكثر من مريض (الأم والجنين) أثناء تدبير عملية التخدير والتسكين التوليدي . وسنركز في هذا الفصل على النقاط التالية :

1- التغيرات الفيزيولوجية المصاحبة لفترة الحمل .

2- آلام المخاض وطرق تسكينها  .

3- التخدير العام في الجراحات القيصرية  .

4- النزف الجسيم في الحمل .

 

التغيرات الفيزيولوجية المصاحبة لفترة الحمل :

تخضع الفيزيولوجية الأمومية للعديد من التغيرات خلال فترة الحمل . ومن ثم يجب على طبيب التخدير القائم على معالجة المريضة الحامل فهم في هذه التغيرات الفيزيولوجية لضمان تخدير وتسكين آمنين للأم من ناحية، وولادة آمنة للجنين من ناحية أخرى .

 

الجهاز العصبي المركزي (Central Nervous System) :

أ‌- تنخفض نسبة التركيز الأقصى المسموح به MAC بمقدار 40%، وربما كان ذلك تالياً لزيادة في البروجستيرون (Progesterone) .

ب‌- تزداد نسبة الحساسية إلى المخدرات الموضعية أثناء التخدير الناحي بسبب التغيرات الهرمونية .

ت‌- يقل المسافة فوق الجافية (Epidural Space)، كما يقل حجم السائل الدماغي الشوكي CSF نظراً لتمدد الضفيرة الوريدية فوق الجافية .

 

الجهاز التنفسي :

أ‌- تزداد التهوية الدقيقة بنسبة 50% – ويحدث ذلك بصورة أساسية نتيجة زيادة الحجم المدي مع تغير طفيف في معدل التنفس .

ب‌- تقل السعة الوظيفية المتبقية بنسبة 20% – ويحدث ذلك بصورة أساسية نتيجة انخفاض الحجم الثمالي (Residual Volume) .

ت‌- يزداد معدل استهلاك الأكسجين بنسبة 20% .

ث‌- وجود وذمة مخاطية في المسلك الهوائي العلوي – ويحدث ذلك بصورة أساسية نتيجة التحفل الشعيري (Capillary Engorgement)

ج‌-   يزداد الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني (PaO₂) بمقدار 10 ملم زئبقي، بينما يقل الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني (PaCO₂) بمقدار 10 ملم زئبقي نظراً لفرط التهوية

 

الجهاز القلبي الوعائي :

أ‌- يزداد الحجم الكلي للدم بنسبة 40%، وحجم بلازما الدم بنسبة 45%، في حين لا يزداد حجم الكريات الحمراء إلا بنسبة 20%. ويُذكر أن جميع هذه التغيرات تحدث بفعل التأثيرات الهرمونية

ب‌- يزداد النتاج القلبي بنسبة 40% عند الشهر الثامن من الحمل، ثم يزداد بنسبة 45% أثناء المخاض، ثم يرتفع إلى 60% بعد الولادة مباشرة (يزداد حجم الضربة (Stroke Volume) بدرجة تفوق سرعة القلب) .

ت‌- تنخفض المقاومة الوعائية المجموعية لتعوض الزيادة في النتاج القلبي .

 

الجهاز المعدي المعوي (Gastrointestinal System)

أ‌- يزداد حجم السائل المعدي بصورة أساسية نتيجة تأخر الإفراغ المعدي .

ب‌- تزداد درجة حموضة السائل المعدي بصورة أساسية نتيجة إفراز المشيمة لهرمون الجاسترين (gastrin)، مما يحفز إفراز الحمض .

ت‌- تكون المصرة (Sphincter) المعدية المريئية أقل فعالية. 

 

الجهاز الكلوي (Renal System) :

أ‌- يزداد جريان البلازما الكلوي ومعدل الترشيح الكبيبي (Glomerular Filtration) بصورة أساسية نتيجة لازدياد النتاج القلبي .

ب‌- تزداد تصفية اليوريا والكرياتينين واليورات وكذلك إطراح البيكربونات .

ت‌- تزداد أنشطة الرينين – الأنجيوتنسين وكل من هرمون الألدوستيرون (Aldosterone) والبروجستيرون (Progesterone)  .

ث‌- يرجع ارتخاء العضلة الملساء الحالبية بصورة أساسية إلى الفعل المتواسط بالبروجستيرون .

 

الجهاز الكبدي والدموي (Hepatic and Haematological System) :

أ‌- يرتفع مستوى إنزيمات الكبد (على سبيل المثال: ناقلة أمين الجلوتاميك للأكسالو أسيتيك المصلية SGOT، نازعة هيدروجين اللاكتات LDH، ناقِلةُ أمين الألانين ALT، وناقِلةُ أمين الأسبارتات AST)

ب‌- ينخفض نشاط إنزيم الكولينستيراز (Cholinesterase) في البلازما

ت‌- تحدث زيادة تدريجية في تركيز البلازما من الفبرينوجين (Fibrinogen) وجميع عوامل التجلط، باستثناء العاملين الحادي عشر XI والثالث عشر XIII .

 

متلازمة الاستلقاء الخافض للضغط (Supine Hypotensive Syndrome) (الانضغاط الأورطي الأجوفي) :

يُمكن أن يضغط الرحم الذي يزداد حجماً على كل من الوريد الأجوفي السفلي والأبهري البطني في وضعية الاستلقاء (الشكل 8 – 1) .

يؤدي ضغط الوريد الأجوف إلى تقليل العود الوريدي وانخفاض النتاج القلبي وضغط الدم ومن ثم الإرواء المشيمي. كما يُسبب ضغط الأبهري البطني أيضاً انخفاض جريان الدم الرحمي، مما قد يؤدي بدوره إلى ضائقة جنينية .

يحدث الانضغاط الأبهري الأجوفي بصورة نموذجية بعد مرور 20 أسبوعاً من الحمل، غير أنه لا بد من اعتباره سبباً لانخفاض الضغط الأمومي منذ انتهاء الأثلوث الأول (فترة الثلاثة أشهر الأولى) فصاعداً .

لا ينبغي وضع المريضات الحوامل المكتملات الحمل في وضعية الاستلقاء على الإطلاق . وقد يصاحب التعرق الغزير والغثيان والقيء انخفاض الضغط لدى الحوامل اللاتي يعانين من مشكلات في حملهن.

كما تُلاحظ أنماط شاذة من سرعة قلب الجنين، والتي تدل على جريان غير كاف للدم إلى الرحم بصورة متكررة عند وضع المريضات في وضعية الاستلقاء .

ويكون العلاج من خلال عمل انزياح رحمي لليسار عبر لف الورك لليمين . ويذكر أن المخدرات الناحية القطنية تعمل على إحصار الأعصاب الودية، كما تقلل التوتر الوعائي في الجزء الأسفل من الجسم . وربما يضاعف ذلك من التأثيرات الخافضة للضغط للانضغاط الأورطي الأجوفي .

[KSAGRelatedArticles] [ASPDRelatedArticles]